Por qué la rehabilitación de hombro se queda a medias

Un alta que no se nota en casa

Rango completo. Fuerza en rotación externa parecida a la del otro lado. Las pruebas, sin dolor. Alta.

Tres semanas después: «Sigo sin poder dormir sobre ese hombro». «Me cuesta subir la maleta al altillo». «Abrir la puerta del garaje me sigue molestando».

Nada de eso estaba en la hoja de alta, porque nada de eso se había medido. Y la primera frase es, con diferencia, la que más oigo en consulta.

Respuesta corta: la mayoría de los protocolos de rehabilitación de hombro están diseñados para recuperar la estructura —el rango de movimiento y, en algunos casos, la fuerza—, y su criterio de éxito es ese. Pero el hombro no trabaja solo: depende de que el manguito rotador se active a tiempo, de que el tórax le dé base y de que la mano transmita la carga. Si no se reconstruye esa función global, el hombro sale de la rehabilitación con grados, pero sin capacidad.

El conflicto: el protocolo y la persona miden cosas distintas

El protocolo mide grados, fuerza en una posición estándar y dolor en las pruebas. La persona mide lo que puede hacer: alcanzar, tirar, cargar, sostener algo por encima de la cabeza. Lo primero no garantiza lo segundo.

Un brazo que llega a 170 grados en la camilla, tumbado y con tus manos guiándolo, puede fallar al dejar una olla de tres kilos en la balda de arriba. En la segunda tarea, el manguito tiene que estabilizar mientras la mano carga, el tórax tiene que ofrecer una base desde la que empujar y todo eso tiene que ocurrir en el orden correcto y a la velocidad correcta. Ninguna de esas tres cosas aparece en un goniómetro.

Y el conflicto tiene una segunda capa, que es la que más se nota en consulta.

Un dolor subacromial, una reparación del manguito, una inestabilidad y una capsulitis fallan por motivos muy distintos. En uno el problema es cuánta carga tolera un tendón; en otro, que la cabeza del húmero no se queda centrada; en otro, que la cápsula no da de sí. Y sin embargo el programa que reciben se parece muchísimo: movilidad, rotaciones con goma y ejercicios escapulares.

En los postoperatorios cambia el calendario, porque hay que respetar lo que se ha reparado, pero el contenido apenas varía. Cambian los plazos, no el problema que se trata.

Dicho esto, los protocolos hacen un trabajo necesario: proteger el tejido mientras cicatriza y devolver lo básico. El fallo está en tratar el final del protocolo como si fuera el final de la rehabilitación.

Qué hacen los protocolos publicados

Si lees los protocolos de referencia, la estructura se repite.

El consenso de la Sociedad Americana de Terapeutas de Hombro y Codo para la rehabilitación tras una reparación artroscópica del manguito organiza el proceso en fases guiadas por el tiempo de curación del tejido: protección y movilidad pasiva, después movilidad activa asistida y activa, y finalmente fortalecimiento progresivo. Es un documento serio y necesario, porque una reparación que se carga antes de tiempo se puede volver a romper. Cuánto tarda cada tejido y por qué ese plazo no basta para volver lo repasé en tiempos de curación de los tejidos.

En el tratamiento conservador, la revisión de Kuhn sobre el síndrome subacromial terminó proponiendo un protocolo sintetizado a partir de la evidencia disponible. Su contenido es movilidad y estiramientos, y fortalecimiento del manguito y de los estabilizadores de la escápula.

Resumido, la secuencia típica es esta:

Fase típica	Qué se trabaja	Cómo se decide avanzar
Protección	Movilidad pasiva, proteger el tejido	Tiempo desde la lesión o la cirugía
Movilidad	De activo asistido a activo	Tiempo y grados alcanzados
Fuerza	Rotaciones con goma, elevaciones, ejercicios escapulares	Tiempo, dolor y fuerza
Vuelta a la actividad	Progresión de carga	Grados, fuerza y ausencia de dolor

Fíjate en la última columna. Los criterios son tiempo, grados, fuerza y dolor. Todos describen la articulación. Ninguno describe lo que la persona hace con ella.

McMullen y Uhl lo señalaron hace más de veinte años en el Journal of Athletic Training: los programas habituales tratan las estructuras lesionadas de forma aislada, y cuando incluyen trabajo de cadena cinética o funcional, lo hacen como un bloque separado y al final.

Lo que no aparece en ninguna fase

1. Cuándo se activa el manguito, no cuánto. El trabajo principal del manguito rotador no es mover el brazo, sino mantener la cabeza del húmero centrada en la glena mientras los músculos grandes lo mueven. Es un mecanismo de compresión que depende de llegar a tiempo. Y el control de ese tiempo es sensoriomotor: depende de cómo el sistema nervioso recibe y organiza la información del hombro. Tras una lesión, eso cambia. En personas con tendinopatía del manguito se han descrito alteraciones en la representación motora del infraespinoso en la corteza, y esas alteraciones se relacionaron con cuánto tiempo llevaba el dolor, no con cuánto dolía.

2. El tórax. Con el tronco flexionado, la escápula no puede rotar ni bascular como necesita, y el brazo sube menos y con menos fuerza. Kebaetse y colaboradores lo comprobaron comparando a las mismas personas sentadas erguidas y encorvadas. Puedes fortalecer el hombro todo lo que quieras: si el tórax no le da sitio, no lo va a poder usar.

3. La mano. Sporrong y colaboradores registraron la actividad muscular del hombro mientras sus sujetos agarraban con distintas intensidades, y el agarre aumentaba la actividad del supraespinoso y del infraespinoso con el brazo elevado. Los estabilizadores se veían más afectados que los motores principales. Si el hombro se entrena siempre con la mano vacía, esa parte del trabajo del manguito se queda fuera.

4. Las acciones de verdad. Namdari y colaboradores midieron el rango que exigen las tareas cotidianas de los cuestionarios de función de hombro, y concluyeron que hace falta menos rango del máximo. De ahí se deduce que el alta por goniómetro es a la vez exigente y corta: pide grados que el día a día no usa y no comprueba las combinaciones que sí usa. Llevar la mano al bolsillo de atrás combina extensión, rotación interna y aducción; abrocharse el cinturón del coche es un alcance cruzado con rotación de tronco. Ninguna de las dos se mide en la camilla. Y dormir sobre ese hombro, la queja que más se repite, tampoco.

Lo que te recomiendo: recuperar el hombro analítico y también el global

La rehabilitación está completa cuando has recuperado dos cosas:

• La función analítica: la de la articulación. Rango, fuerza y control local.
• La función global: la del hombro como parte de una cadena que va del tórax a la mano, resolviendo las acciones que esa persona hace cada día.

La primera la cubren los protocolos. La segunda es la que se queda a medias, y es en el fondo lo que separa rehabilitar de readaptar: la rehabilitación devuelve la estructura; la readaptación devuelve la capacidad de usarla. Para llegar a las dos, yo trabajo en cuatro bloques y en este orden.

1. Ganancia de rango, del que se pueda usar

El rango va primero, con dos condiciones.

La primera, medir pasivo y activo por separado: si el pasivo es amplio y el activo corto, el problema es de control y estirar más no lo resuelve.

La segunda, comprobar de dónde sale ese rango: un brazo que llega arriba abriendo las costillas y arqueando la zona lumbar está usando rango prestado de la columna.

Cómo se comprueban las dos cosas, y con qué tests, lo tienes en hombro y rodilla: qué valorar y cuándo progresar.

Pasas al siguiente bloque cuando el rango activo es útil para lo que esa persona necesita, sin compensación de costillas ni de columna, y sin una respuesta molesta al día siguiente.

2. Reintroducir la coordinación entre el sistema nervioso y el manguito

Este es el bloque que casi ningún protocolo nombra, y el que más cambia los resultados.

Después de un tiempo con dolor, con un cabestrillo o simplemente sin usar el brazo, el sistema nervioso reorganiza la estrategia. Los músculos grandes —trapecio superior, deltoides, dorsal— toman el mando, el hombro sube hacia la oreja y el manguito llega tarde. El manguito puede tener fuerza de sobra y aun así activarse a destiempo.

Por eso fortalecerlo no basta. Una persona puede hacer rotaciones externas con buena carga y que, en un alcance, su manguito siga llegando tarde. Son dos problemas distintos y se tratan distinto.

Aquí se trabaja con carga baja y toda la atención en la calidad:

• Isometrías en distintos ángulos de elevación, sosteniendo la posición sin que el hombro suba.
• Estabilizaciones rítmicas: tú das pequeños empujes en direcciones cambiantes y la persona mantiene la posición.
• Apoyos sobre la mano —en la pared, en cuadrupedia—, que obligan a los estabilizadores a trabajar juntos con el peso del cuerpo.
• El descenso del brazo, lento y frenado, que es donde se delata la falta de control.

Pasas al siguiente bloque en cuanto la persona sostiene las posiciones básicas sin encoger el hombro y sin que la cabeza del húmero se vaya hacia delante. No hace falta esperar a que lo haga perfecto: este trabajo sigue en paralelo mientras entra la carga, y las perturbaciones se van complicando a la vez.

3. Fuerza analítica

En este bloque entra la carga: manguito, serrato anterior, trapecio inferior y rotadores. Es el bloque que los protocolos hacen bien, con dos matices que cambian mucho: cargar solo el rango que la persona controla y buscar la fuerza al final del recorrido, que es donde el hombro suele fallar y donde casi nunca se mide. Los dos son criterios de progresión que desarrollé en el artículo de valoración de hombro y rodilla.

Por qué el serrato es tan determinante para que el manguito pueda hacer su trabajo lo conté en serrato anterior y manguito rotador.

Pasas al siguiente bloque cuando la fuerza se parece a la del otro lado también en el rango final y la calidad del gesto aguanta hasta el final de la serie.

4. Coordinación segmental: alcances y tracciones

Es el bloque que cierra la rehabilitación, y el que con más frecuencia se queda sin hacer.

El objetivo es que el hombro vuelva a trabajar como parte de una cadena: el tórax da la base, la escápula se coloca, el brazo transporta y la mano hace algo. Dos familias de gestos lo cubren casi todo:

Alcances. El brazo llega tan lejos como el tórax le deja. Alcances hacia delante, hacia arriba, cruzados y hacia atrás, con rotación de tronco, con la escápula deslizándose sobre las costillas y terminando con la mano agarrando, colocando o sosteniendo algo.

El que más uso es el empuje en polea a la altura del hombro. La mano se va hacia delante contra una resistencia que tira del brazo hacia atrás, la escápula tiene que acompañar sobre las costillas y el tronco tiene que dar la base. Es un alcance con carga, y admite toda la progresión que viene a continuación.

Tracciones. Tirar de una polea, de una cuerda, de una puerta pesada. La fuerza nace en las piernas y el tronco, pasa por la escápula y sale por la mano. Y el agarre, como vimos, recluta al manguito justo cuando más falta hace. Una tracción bien hecha entrena a la vez la base, la transmisión y la estabilidad.

La progresión va en cuatro direcciones:

• De sin carga a con un objeto y a con carga.
• De lento a rápido.
• De un destino fijo a destinos que cambian.
• De lo previsto a lo que no ha decidido esa persona.

El examen final son sus propias acciones: subir la maleta al altillo, colgar la ropa, abrocharse el cinturón, meter la mano en el bolsillo de atrás, coger a su hijo en brazos y, si es deportista, su gesto.

Has terminado cuando esa persona resuelve las acciones que había perdido sin compensar y sin pagarlo al día siguiente.

Los cuatro bloques de un vistazo

Bloque	Qué recuperas	Ejemplo de trabajo	Cuándo pasas al siguiente
1. Rango	Movimiento disponible y gobernado	Movilidad activa, separando lo que es del hombro de lo prestado	Rango activo útil, sin compensar, sin respuesta a las 24 h
2. Coordinación	El manguito llega a tiempo	Isometrías, estabilizaciones rítmicas, apoyos sobre la mano	Sostiene las posiciones básicas sin encogerse; lo demás sigue en paralelo
3. Fuerza analítica	Capacidad de cada estructura	Manguito, serrato, trapecio inferior, con carga progresiva	Simetría también en el rango final y al final de la serie
4. Coordinación segmental	El hombro dentro de la cadena	Alcances y tracciones con tórax y mano	Resuelve sus acciones cotidianas o deportivas sin compensar

Un aviso para no leer esto como cuatro cajas cerradas: los bloques se solapan, y a propósito. Es de lo que más diferencia mi forma de trabajar de un protocolo clásico: combino desde el principio trabajo de las fases lejanas con el de las primeras. Por ejemplo, alcances sin carga en el rango disponible mientras todavía se está ganando rango. Mantiene viva la idea de lo que el hombro tiene que volver a hacer. El orden indica dónde pones el peso en cada fase; no prohíbe nada.

Así trabajamos con un hombro operado del supraespinoso. Desde el primer día dejamos a un lado el protocolo cerrado clásico y seguimos una progresión lógica sobre su estructura y sobre su función a la vez. A los tres meses había vuelto a hacer CrossFit: con cabeza, pero con normalidad. Hace trabajo por encima de la cabeza; lo único que controla es el volumen. Antes entrenaba sin medida, ahora se queda en una hora y, cuando nota fatiga en los hombros, para.

Y es el mismo criterio que seguimos con Saray, opositora que llegó sin poder hacer una sola flexión a cinco semanas de las pruebas físicas: primero colocar el tórax, la escápula y el hombro, y solo cuando el sistema estaba montado, meterle volumen.

Errores comunes

• Dar el alta con el goniómetro. Los grados son una condición necesaria, no una prueba de que el hombro funciona.

• Medir la fuerza con el brazo pegado al cuerpo y darla por fuerza de hombro. Es fuerza en la posición más cómoda. La que importa está al final del rango.

• Fortalecer el manguito para resolver un problema de coordinación. Si llega tarde, más fuerza no lo hace llegar antes.

• Olvidar el tórax. Un hombro sin base desde la que trabajar no puede expresar lo que has entrenado.

• Entrenar con la mano muerta. El agarre cambia lo que hace el manguito. Si la persona usa el hombro agarrando cosas, entrénalo agarrando cosas.

• Aplicar el mismo protocolo a cualquier lesión. Un tendón que no tolera carga, una cabeza humeral que no se centra y una cápsula que no da de sí no se resuelven con los mismos ejercicios.

• Terminar en la camilla. Si la última sesión no se parece a la vida de esa persona, lo que falte lo terminará ella sola, en casa y compensando.

Ideas clave

1. Los protocolos recuperan la estructura. Rango y, a veces, fuerza. Es necesario, pero insuficiente.

2. Cambian los plazos según la lesión, no el contenido. Problemas distintos reciben programas casi idénticos.

3. El manguito es una cuestión de tiempo, no solo de fuerza. Tiene que llegar antes que los músculos grandes, y tras una lesión eso se pierde.

4. El hombro depende del tórax y trabaja a través de la mano. Si no entran en el programa, el hombro trabaja en un contexto que no es el suyo.

5. Recupera la función analítica y también la global. Rango, coordinación y fuerza de la articulación, y después el hombro dentro de la cadena.

6. Alcances y tracciones son el puente hacia el día a día. Llevar la mano a un sitio y tirar con todo el cuerpo es lo que esa persona va a hacer en cuanto salga por la puerta.

7. El criterio de alta son las acciones de esa persona, más que cualquier número.

Reflexión final

La mayoría de los hombros que vuelven a doler no lo hacen porque la rehabilitación se hiciera mal. Lo hacen porque se hizo bien, pero solo la mitad.

La mitad que se mide con un goniómetro y un dinamómetro está muy bien resuelta en la literatura. La otra mitad —que el manguito llegue a tiempo, que el tórax dé base, que la mano lleve la carga, que la persona vuelva a coger cosas de la balda de arriba sin pensarlo— no cabe en una tabla de grados. Por eso se queda fuera, aunque sea justo lo que esa persona venía a recuperar.

Referencias

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3. McMullen, J. & Uhl, T.L. (2000). A kinetic chain approach for shoulder rehabilitation. Journal of Athletic Training, 35(3), 329–337.
4. Lippitt, S. & Matsen, F. (1993). Mechanisms of glenohumeral joint stability. Clinical Orthopaedics and Related Research, (291), 20–28.
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7. Kebaetse, M., McClure, P. & Pratt, N.A. (1999). Thoracic position effect on shoulder range of motion, strength, and three-dimensional scapular kinematics. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 80(8), 945–950.
8. Sporrong, H., Palmerud, G. & Herberts, P. (1996). Hand grip increases shoulder muscle activity: an EMG analysis with static hand contractions in 9 subjects. Acta Orthopaedica Scandinavica, 67(5), 485–490.
9. Namdari, S., Yagnik, G., Ebaugh, D.D., Nagda, S., Ramsey, M.L., Williams, G.R. & Mehta, S. (2012). Defining functional shoulder range of motion for activities of daily living. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 21(9), 1177–1183.
10. Kibler, W.B. & Livingston, B. (2001). Closed-chain rehabilitation for upper and lower extremity. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 9(6), 412–421.
11. Sciascia, A. & Cromwell, R. (2012). Kinetic chain rehabilitation: a theoretical framework. Rehabilitation Research and Practice, 2012, 853037.

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Estos cuatro bloques —del rango a los alcances y las tracciones— son el eje práctico del curso presencial de readaptación de hombro y rodilla que impartiré en León los días 18 y 19 de diciembre. Y estamos preparando una formación online dedicada solo al hombro, Especialista en Abordaje del Complejo del Hombro, con todo el proceso de principio a fin. Si quieres enterarte la primera vez que se abra, suscríbete a la newsletter.