El rango que ves no siempre es del hombro
«Levanta el brazo.»
El brazo sube. La mano acaba por encima de la cabeza sin esfuerzo aparente y tú anotas: movilidad completa.
Pero si miras el costado, las costillas se han abierto. Y si le pides que apoye la espalda contra la pared, hunda las últimas costillas y repita el movimiento, el brazo se queda a 130 grados.
No tenía 170 grados de hombro. Tenía 130 de hombro y 40 de columna.
Ese es el problema de fondo de valorar un hombro. Y, con otro disfraz, el de valorar una rodilla.
Dos articulaciones que se parecen más de lo que parece
El hombro es la articulación más móvil del cuerpo y la que menos estabilidad propia tiene. La rodilla es casi lo contrario: una bisagra con muy pocos grados de libertad.
Pero comparten lo que de verdad importa para quien trabaja con movimiento: ninguna de las dos suele ser el origen de su propio problema.
El hombro está atrapado entre el tórax y la escápula por un lado y la mano por otro. La rodilla está atrapada entre la cadera y el pie. Las dos son articulaciones intermedias, y una articulación intermedia paga lo que hacen sus vecinas.
De ahí sale el criterio que ordena todo lo que viene después: antes de valorar la articulación que duele, valora de qué depende.
Y conviene decirlo pronto, porque ahorra tiempo: la revisión sistemática de Hegedus y colaboradores sobre pruebas especiales de hombro concluyó que, tomadas de una en una, la mayoría aportan poco valor diagnóstico. No es que las pruebas sobren. Es que acumular pruebas no sustituye a tener un criterio.
Un test global detecta, uno analítico localiza
Antes de entrar en cada articulación hay que ordenar esto, porque es lo que evita convertir la valoración en una lista.
Los tests globales —Deep Squat, Hurdle Step, Toe Touch, Active Straight Leg Raise, Single Leg Balance, Rocking Back, Shoulder Mobility— evalúan patrones completos. Te dicen que algo no va, y te lo dicen rápido y barato. Lo que no te dicen es por qué.
Los tests analíticos —flexión dorsal de tobillo, batería triplanar de cadera, ritmo escapulohumeral, rotación torácica, movilidad rotuliana— van a una estructura concreta. Te dicen dónde.
El error habitual es usar unos como si fueran los otros. Un Shoulder Mobility corto no es un hallazgo cerrado: es una pregunta. Un valgo en el Deep Squat tampoco: son tres preguntas, como verás más abajo.
Y hay una tercera distinción que ordena todavía más, y que cambia por completo lo que haces después:
- Un test pasivo informa del tejido: cuánto da la estructura.
- Un test activo informa del control: cuánto de eso gobierna la persona.
- Un test de resistencia informa de si eso aguanta.
Tres cosas distintas sobre la misma articulación, y tres tratamientos distintos. Cuando encuentres una restricción, la pregunta no es «cuánto le falta», sino cuál de las cuatro limitaciones la está causando: movilidad, estabilidad, control motor o un factor anatómico. Solo una de las cuatro se resuelve estirando, y no suele ser la que tienes delante.
Hombro: cuatro cosas que mirar
1. ¿De dónde sale ese rango?
Una elevación completa de brazo son unos 180 grados, y no los pone el hombro solo. Se reparten aproximadamente dos a uno entre la articulación glenohumeral y el movimiento de la escápula sobre el tórax: del orden de 120 grados la primera y 60 la segunda. Y por debajo de todo eso hay una columna torácica que tiene que extenderse para que la escápula pueda rotar.
Ese reparto, además, no es constante: los primeros grados son casi puramente glenohumerales y la escápula entra en juego después.
Lo que esto significa en la práctica es que el mismo número puede esconder situaciones opuestas. Dos personas llegan a 170 grados. Una tiene 120 de hombro y 50 de escápula. La otra tiene 90 de hombro, 40 de escápula y 40 prestados de la columna lumbar.
Si las tratas igual, a una de las dos le estás dando el ejercicio equivocado.
Cómo separarlo: quita grados de libertad. Sentado con la espalda apoyada, en decúbito supino, o fijando manualmente el borde de la escápula. Si al restarle a la persona la posibilidad de compensar el rango se desploma, ya sabes de dónde venía.
Aquí es donde la pareja global-analítico se ve con claridad. El Shoulder Mobility detecta: si la distancia entre puños es mucho mayor de un lado, ahí hay algo que mirar. Pero ese test mezcla rotación, extensión y abducción en un solo número, así que no te dice qué. Para localizarlo vas a la flexión activa bilateral y a los tests de rotación e inclinación torácica.
Y el orden importa: si el tórax no rota ni extiende, la escápula no puede rotar bien, y si la escápula no rota, el húmero se queda sin espacio. Puedes pasarte meses tratando un hombro cuyo problema está dos pisos más abajo.
2. La distancia entre lo pasivo y lo activo
Mide el rango de dos maneras: moviéndole tú el brazo y pidiéndole que lo mueva él.
El rango pasivo te dice lo que el tejido permite. El activo te dice lo que la persona controla. Y el hueco entre ambos es, casi siempre, el territorio real de trabajo.
- Pasivo corto y activo corto → hay una limitación de tejido. Ahí sí toca movilidad.
- Pasivo amplio y activo corto → el tejido da y la persona no lo gobierna. Estirar más no solo no ayuda: amplía el rango que no controla.
Este segundo caso es muchísimo más frecuente de lo que se asume, y es el que peor se trata. Lo desarrollé con más detalle en el artículo sobre patrones de descarga y patrones estereotipados, porque el mecanismo es el mismo: el cuerpo deja de usar un rango, y con el tiempo deja de saber usarlo.
Traducido a las cuatro limitaciones: pasivo corto es movilidad; pasivo amplio con activo corto es control motor, y a veces estabilidad. Y si ni siquiera el pasivo se mueve y el tope es duro y seco, probablemente estés ante un factor anatómico que no vas a cambiar con ejercicio, sino que vas a tener que rodear.
3. ¿Aguanta donde el rango se acaba?
Casi toda la fuerza de hombro se explora en zona cómoda: el brazo a 90 grados, en el plano de la escápula, sin fatiga.
El problema es que las lesiones no ocurren ahí. Ocurren en el rango final, con el brazo arriba o muy atrás, y con frecuencia con la persona cansada.
Un hombro que produce fuerza a 90 grados y se apaga a 150 no tiene un déficit de fuerza: tiene un déficit de fuerza donde le hace falta. Y el tratamiento de una cosa y de la otra no se parecen.
Es la tercera categoría de la que hablábamos antes: los tests de resistencia. Un hombro puede tener rango pasivo completo, rango activo completo y aun así no sostener nada cuando le pides que lo mantenga.
Explora el final del recorrido. Y explóralo también al final de una serie.
4. El ritmo, no la foto
La tentación es mirar la escápula quieta, ver que una está más alta o más alada que la otra y convertir eso en el diagnóstico.
Mal criterio: las asimetrías escapulares estáticas son muy frecuentes en personas sin ningún síntoma, especialmente en deportistas de gesto por encima de la cabeza. Una foto asimétrica no explica un dolor.
Lo que sí informa es el ritmo durante el movimiento. Y dentro del movimiento, sobre todo el descenso. Subir el brazo lo resuelve casi todo el mundo de una manera o de otra; bajarlo con control, frenando, es donde aparecen las cosas. Si vas a mirar una sola fase, mira la excéntrica.
El test se llama exactamente así, ritmo escapulohumeral, y su complemento es la valoración escapulotorácica y del serrato anterior. No es un capricho de orden: el serrato es el motor de la rotación superior de la escápula, y sin esa rotación el espacio subacromial se estrecha justo cuando más falta hace. Por qué el manguito acaba pagando lo que no hace el serrato lo conté en serrato anterior y manguito rotador.
Tres criterios para progresar un hombro
1. Carga el rango que controla, no el que tiene
Esta es la regla que más cambia los resultados y la que más se salta.
Si alguien tiene 160 grados pasivos y 120 activos con buen control, tu zona de trabajo con carga son 120. Meter peso en los 40 restantes no entrena ese rango: entrena la estrategia con la que lo roba.
El rango se gana primero sin carga, con control, y luego se carga. En ese orden.
2. La última repetición manda
La calidad del gesto en la primera repetición no dice nada. Todo el mundo hace bien la primera.
El criterio útil es si la última repetición de la serie se parece a la primera. Si el patrón se descompone en la sexta, tu serie eran cinco. No ocho con las tres últimas hechas de cualquier manera, porque esas tres están entrenando exactamente lo que quieres quitar.
Esto convierte la fatiga en una herramienta de valoración, no solo en un estímulo.
3. La respuesta de mañana
La sesión informa poco. La mañana siguiente informa mucho.
Un hombro que termina la sesión bien y amanece bloqueado recibió demasiado, aunque durante el trabajo no doliera. Un hombro que molesta un poco durante y amanece igual o mejor toleró bien la dosis.
Usa las 24 horas posteriores como regulador. Es el criterio más barato que existe y el que menos se aplica.
Rodilla: cuatro cosas que mirar
1. La extensión completa
Si solo pudieras mirar una cosa en una rodilla, mira esta.
La pérdida de los últimos grados de extensión se asocia con peores resultados a largo plazo tras una reconstrucción de ligamento cruzado anterior, con dolor femoropatelar y con alteraciones del patrón de marcha. Y es, a la vez, lo que más se pasa por alto, porque una rodilla que llega a cero parece normal.
El matiz que lo cambia todo: la referencia no es cero, es la otra pierna. Si la rodilla sana hiperextiende cinco grados y la operada se queda en cero, eso es un déficit de cinco grados aunque la cifra suene perfecta.
Una rodilla que no extiende del todo no puede usar bien el cuádriceps en el momento en que más falta hace, que es el apoyo. Todo lo que construyas encima arrastra ese fallo.
Y hay una razón práctica para mirarlo antes que nada: una rodilla que no extiende contamina todos los tests que hagas después. El Hurdle Step con la pierna de apoyo flexionada no mide lo que crees, y el Single Leg Balance tampoco. Compruébalo primero y ahórrate interpretar mal el resto de la batería.
En la valoración analítica es donde se concreta, junto con el estado de los vastos y la posición y movilidad de la rótula —que es, en muchas rodillas operadas, la limitación real detrás de los últimos grados.
2. Cuando la rodilla se va adentro, ¿quién la empuja?
El valgo dinámico es el hallazgo estrella. Se ve enseguida en una sentadilla, en un escalón o en un aterrizaje.
El problema es que es un signo, no una causa, y admite al menos tres orígenes distintos:
| Origen | Qué pasa | Con qué lo confirmas | Dónde se interviene |
|---|---|---|---|
| Cadera | Falta control de abductores y rotadores externos: el fémur rota y aduce | Hurdle Step · batería triplanar de cadera | Fuerza y control de cadera |
| Pie y tobillo | Flexión dorsal limitada o pronación excesiva: la tibia busca camino hacia dentro | Weight-Bearing Lunge Test · postura del pie · rotación interna tibial | Movilidad de tobillo, apoyo del pie |
| Rodilla | Déficit local de control tras lesión o cirugía | Vastos · posición y movilidad rotuliana | Trabajo específico de rodilla |
Tres personas con la rodilla entrando igual pueden necesitar tres intervenciones que no se parecen en nada. Si no separas cuál es, estás tratando una fotografía.
Para verlo, el Deep Squat te lo enseña en bilateral y el Hurdle Step en unilateral. Y es en el unilateral donde se destapa, porque la sentadilla permite que una pierna tape a la otra y el paso por encima del listón no.
El tobillo merece mención aparte porque es el que más se olvida. Una flexión dorsal limitada obliga a la rodilla y al tronco a resolver el descenso de otra manera, y el Weight-Bearing Lunge Test lo cuantifica en treinta segundos, con la ventaja de que se mide en carga, que es como se usa. Lo trabajé al hablar del deep squat test y el dolor de cadera, y el razonamiento es idéntico aquí.
3. Cuádriceps: no la fuerza, la diferencia
El valor absoluto de fuerza de cuádriceps dice poco. Varía enormemente entre personas y no hay una cifra que separe al listo del tonto.
Lo que sí discrimina es el déficit respecto a la pierna contraria. El umbral que se maneja habitualmente en la literatura de vuelta al deporte es del 90 % de simetría, y por debajo de ahí el riesgo de una segunda lesión aumenta de forma consistente.
Dos avisos:
- Mídelo. No lo estimes mirando. La diferencia que se ve a ojo ya es enorme.
- Tras una lesión articular, el cuádriceps se apaga por motivos que no son de fuerza, sino de protección refleja ante el derrame y el dolor. Se entrena distinto: primero hay que quitar el freno, no pisar más el acelerador.
Como cribado rápido de asimetría, el Single Leg Balance y el Hurdle Step te dan el aviso: si el lado operado se resuelve de otra manera, ya tienes por dónde tirar. Pero son eso, un aviso. La diferencia hay que cuantificarla aparte, porque un test de patrón no distingue entre no poder y haber aprendido a no hacerlo.
4. Frenar, no empujar
En el deporte, la rodilla se rompe absorbiendo. Aterrizando, cambiando de dirección, decelerando.
Y casi toda la valoración de fuerza es concéntrica: empujar en prensa, extender en máquina. Eso mide otra cosa.
Mira cómo aterriza. De un salto, a una pierna, y después de haber corrido un poco. Los estudios de Paterno y colaboradores mostraron que variables biomecánicas durante el aterrizaje predecían una segunda lesión de ligamento cruzado tras la vuelta al deporte. La forma de caer contiene información que la fuerza máxima no contiene.
Y aquí conviene ser honesto con los límites de la propia herramienta: una batería de tests de patrón no cubre esto. Deep Squat, Hurdle Step o Single Leg Balance se ejecutan despacio y de forma controlada, y esa es justamente su virtud, porque aíslan el patrón del factor velocidad. Pero la deceleración a velocidad real es otro dominio y hay que añadirlo aparte. Un screening limpio no es un alta deportiva.
Tres criterios para progresar una rodilla
1. Simetría antes que carga
No añadas carga sobre una asimetría. La consolidas.
Si hay un 25 % de diferencia entre piernas y metes sentadilla bilateral pesada, la pierna buena hace el trabajo y la diferencia se mantiene o crece. El trabajo unilateral no es una variante estética: es el que impide que una pierna tape a la otra.
Primero acercas las dos piernas. Después subes el techo de las dos.
2. De lo previsible a lo imprevisto
Esta progresión se queda a medias casi siempre.
Una persona puede hacer sentadillas perfectas, saltar a un cajón y bajar escaleras sin un fallo, y romperse en el primer partido. Porque en el gimnasio sabía lo que iba a pasar.
La secuencia completa va de bilateral a unilateral, de lento a rápido, de planificado a reactivo, y de con los ojos en el suelo a con los ojos en cualquier otro sitio. El último escalón —responder a algo que no has decidido tú— es el que se parece al deporte, y el que casi nadie entrena.
3. El tiempo también es un criterio
Aquí hay que ser incómodo, porque contradice la idea de que cumplir criterios basta.
En el trabajo de Grindem y colaboradores, por cada mes que se retrasaba la vuelta al deporte hasta los nueve, la tasa de nueva lesión se reducía en torno a un 51 %. Y superar las pruebas funcionales antes de volver la reducía todavía más.
Es decir: los criterios funcionales cuentan y el tiempo cuenta, y no se sustituyen el uno al otro. El injerto tiene su propio calendario de maduración y no le importa lo bien que salte esa persona. Lo desarrollé en el artículo sobre tiempos de curación de los tejidos: el reloj biológico se respeta, el funcional se trabaja.
Todo junto
| Hombro | Rodilla | |
|---|---|---|
| Qué es en la cadena | Articulación muy móvil, poco estable | Bisagra poco móvil, muy exigida |
| De quién paga los platos | Tórax, escápula y columna | Cadera y tobillo |
| Lo primero que miraría | De dónde sale el rango | La extensión completa, comparada con la otra |
| El criterio que casi nadie comprueba | El descenso, la fase excéntrica | La forma de aterrizar |
| Lo que no sirve como criterio | La escápula quieta en una foto | La fuerza concéntrica en máquina |
| Lo que gobierna la progresión | El rango que controla y la respuesta a 24 h | La simetría y, además, el tiempo |
Qué test responde a cada pregunta
| Lo que quieres saber | Te lo detecta | Te lo localiza |
|---|---|---|
| Si el hombro tiene una restricción | Shoulder Mobility | Flexión activa bilateral · rotación e inclinación torácica |
| Si el problema del hombro es de tejido o de control | — | Comparar pasivo, activo y resistencia |
| Si la escápula acompaña o va por su cuenta | — | Ritmo escapulohumeral · escapulotorácica y serrato |
| Si la rodilla extiende del todo | Contamina el Hurdle Step y el Single Leg Balance | Vastos · posición y movilidad rotuliana |
| Si la rodilla se va adentro | Deep Squat (bilateral) · Hurdle Step (unilateral) | Cadera triplanar · Weight-Bearing Lunge Test · rotación interna tibial |
| Si hay asimetría entre piernas | Single Leg Balance · Hurdle Step | Medición de fuerza lado a lado |
| Si aguanta la deceleración real | Ninguno de los anteriores | Tareas de salto y aterrizaje, añadidas aparte |
La lógica completa está en ese orden: observación, tests globales, tests analíticos y programa. Los globales te ahorran tiempo; los analíticos te evitan tratar el sitio equivocado.
Errores comunes
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Confundir rango total con rango articular. Si no quitas grados de libertad, estás midiendo la suma de la articulación y sus compensaciones.
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Estirar lo que sobra. Cuando el pasivo es amplio y el activo corto, más movilidad es más rango sin gobierno. El trabajo es de control, no de longitud.
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Valorar solo con la persona descansada. El gesto que se rompe en la repetición ocho es el gesto que se va a romper en el minuto setenta.
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Tomar el valgo dinámico por un diagnóstico. Es un signo con tres orígenes posibles. Sin separarlos, uno de cada tres tratamientos acierta por casualidad.
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Dar por buena la extensión porque llega a cero. La referencia es la otra rodilla, no el número redondo.
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Acumular pruebas especiales. Su rendimiento individual es limitado. Diez pruebas sin criterio siguen sin ser un criterio.
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Tratar un test global como si fuera un diagnóstico. Un Deep Squat feo o un Shoulder Mobility corto abren la investigación, no la cierran. Quedarse ahí es tratar el patrón en lugar de la causa.
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Empezar la batería sin comprobar la extensión de rodilla. Si falta, todos los tests unilaterales posteriores están medidos sobre una base que no es la real.
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Progresar por calendario en el hombro y por sensaciones en la rodilla. Suele ser justo al revés de lo que conviene.
Ideas clave
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Valora primero de qué depende la articulación, no la articulación. El hombro depende del tórax y la escápula; la rodilla, de la cadera y el tobillo.
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Separa siempre pasivo, activo y resistencia. El hueco entre los tres es tu plan de trabajo, y te dice si lo que tienes delante es movilidad, control motor, estabilidad o un factor anatómico que no vas a cambiar.
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Usa los globales para decidir dónde mirar y los analíticos para decidir qué hacer. Confundir los papeles es lo que convierte una valoración en una lista de hallazgos sin plan.
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Explora el final del rango y el final de la serie. Es donde ocurren las lesiones y donde no suele mirar nadie.
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En el hombro, mira cómo baja el brazo. La fase excéntrica delata lo que la concéntrica disimula.
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En la rodilla, la referencia es siempre la otra pierna. En extensión y en fuerza. El número absoluto engaña; la asimetría, no.
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Carga el rango que la persona controla. Cargar el rango que solo tiene disponible entrena la compensación con peso encima.
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Progresa hacia lo imprevisto. Un gesto que solo se sostiene cuando la persona sabe lo que viene no está terminado.
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En la rodilla operada, el tiempo es un criterio más, no un sustituto de los demás. Cumplir pruebas a los cinco meses no convierte cinco meses en nueve.
Reflexión final
Valorar bien no consiste en tener más pruebas. Consiste en tener menos preguntas, pero mejores.
En el hombro la pregunta es de dónde sale el movimiento que estás viendo. En la rodilla, quién la está empujando y cuánta diferencia hay con la otra. Son preguntas incómodas porque casi siempre apuntan fuera de la articulación que duele, que es justo donde nadie quiere mirar cuando alguien llega señalándose el hombro.
Y progresar tampoco consiste en tener más ejercicios. Consiste en saber qué te da permiso para pasar al siguiente: un rango que se gobierna, una serie que termina igual que empieza, una mañana siguiente tranquila, dos piernas que se parecen.
Los criterios no hacen el trabajo más lento. Hacen que el trabajo que haces cuente.
Referencias
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- Powers, C.M. (2010). The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 40(2), 42–51.
- Paterno, M.V., Schmitt, L.C., Ford, K.R., Rauh, M.J., Myer, G.D., Huang, B. & Hewett, T.E. (2010). Biomechanical measures during landing and postural stability predict second anterior cruciate ligament injury after anterior cruciate ligament reconstruction and return to sport. The American Journal of Sports Medicine, 38(10), 1968–1978.
- Grindem, H., Snyder-Mackler, L., Moksnes, H., Engebretsen, L. & Risberg, M.A. (2016). Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction. British Journal of Sports Medicine, 50(13), 804–808.
- Ardern, C.L., Glasgow, P., Schneiders, A., Witvrouw, E., Clarsen, B., Cools, A., et al. (2016). 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. British Journal of Sports Medicine, 50(14), 853–864.
- Cook, J.L. & Purdam, C.R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409–416.
Toda la batería que aparece aquí —los tests globales, los analíticos por región y el orden en que se administran— es lo que se trabaja lección a lección en el curso online de Valoración Funcional del Movimiento, incluido un caso real completo de principio a fin. Y si prefieres verlo con las manos, estos criterios aplicados a hombro y rodilla son el eje del curso presencial de readaptación de hombro y rodilla. Puedes conocer también el método o suscribirte a la newsletter para recibir contenido como este.